焦人社〔2017〕181号

焦作市人力资源和社会保障局

关于印发焦作市基本医疗保险门诊重症

慢性病管理暂行办法的通知

各县市区人力资源和社会保障局，市社会医疗保险中心，各定点医疗机构，各参保单位：

为进一步解决患有重症慢性病的参保人员门诊医疗费负担过重问题，保障广大参保人员的利益，现将《焦作市基本医疗保险门诊重症慢性病管理暂行办法》印发给你们，请遵照执行。

                       2017年8月1日

焦作市基本医疗保险

门诊重症慢性病管理暂行办法

第一条 为保障患有重症慢性病参保人员的基本医疗要求，根据《焦作市城镇职工基本医疗保险暂行办法》和《焦作市人民政府办公室关于印发焦作市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）的通知》，制定本办法。

第二条 重症慢性病，是指城镇职工、城乡居民参保人员，经焦作市医疗保险专家鉴定，医疗保险经办机构批准，患重病或危重病人需长期门诊治疗和药物支持治疗，其医疗费用由统筹基金按规定支付的医保病种。

第三条 纳入焦作市基本医疗保险统筹基金支付范围的门诊重症慢性病病种包括：

1.恶性肿瘤（放疗、化疗，不含非小细胞肺癌）；

2.慢性肾功能不全（不含透析）；

3.异体器官移植患者（抗排异治疗）；

4.高血压Ⅲ期（有心、脑、肾、眼并发症之一）；

5.糖尿病（不含Ⅰ型糖尿病，合并感染或有心、脑、肾、眼并发症之一）；

6.急性脑血管疾病后遗症；

7.肝硬化；

8.帕金森氏病；

9.慢性肺源性心脏病；

10.类风湿性关节炎；

11.系统性红斑狼疮；

12.重症肌无力；

13.精神分裂症；

14.股骨头坏死；

15.硬皮病；

16.丙型病毒性肝炎；

17.支架术后；

18.混合性结缔组织病；

19.干燥综合征；

20.冠心病（非隐匿型）；

21.肺结核（免费项目除外，不含耐多药肺结核）；

22.强直性脊柱炎；

23.慢性阻塞性肺疾病；

24.癫痫病。

每年需要调整病种的，由市级医保经办机构提出调整意见，报行政部门备案。

第四条 门诊重症慢性病鉴定标准及用药、检查和治疗范围见附件1、附件2，每年需做调整的，由市级医保经办机构提出调整意见，报行政部门备案。

第五条 糖尿病、高血压、脑血管后遗症、冠心病、慢性肾功能不全互为并发症的，且多个符合认定病种中存在交叉，治疗中存在交叉的，只认定一个病种。

第六条 恶性肿瘤（放疗、化疗）、异体器官移植、支架术后、肺结核以及丙型病毒性肝炎病人，需提供当年度相关疾病住院病历，可随时申请鉴定。其他病种原则上每年组织鉴定一次，鉴定时间由各医保经办机构根据工作开展情况自行决定。

第七条 鉴定为支架术后的慢性病患者，享受慢性病待遇有效期为一年。享受待遇满一年的，如患有其他重症慢性病规定病种的，可重新参加每年度鉴定。

第八条 申报材料

1.《焦作市基本医保险重症慢性病鉴定申请表》。符合本办法第三条规定病种的参保人员，可按规定填写《焦作市基本医保保险重症慢性病鉴定申请表》，城镇参保职工到所在单位领取重症慢性病认定申请表并登记，参保居民到参保登记的社区卫生服务中心或乡镇卫生院领取，并由所在社区卫生服务中心或乡镇卫生院盖章，以确认本人参保缴费情况。

2.本人社保卡原件（无社保卡的携带本人身份证原件）。   

3.近三年住院病历复印件及住院期间的检查、化验报告单复印件（以加盖医院病案室红色印章为准，若提供的为非红色印章复印件，但在医保结算信息系统中查询到该次住院记录的，其复印病历可以采用）、确无住院病历的需提供门诊病历（应是原始病历、复印件无效）、以及X光片、CT片、MRI片、心电图及近期相关检查、化验结果等材料或现场检查化验，由专家出具鉴定意见。

第九条 对于鉴定合格的人员，医疗保险经办机构统一安排发放《焦作市门诊重症慢性病就医卡》，重症慢性病患者根据病情和方便就医原则，可在焦作市域内选择一家定点医疗机构作为门诊重症慢性病定点，原则上应优先选择基层医疗机构。所选定点医疗机构原则上在一个年度内不作变更，因特殊情况确需变更的，由本人提出申请，到医保经办机构办理定点变更手续。传染病、精神分裂症患者需选择专科医疗机构就诊。     

第十条 重症慢性病患者门诊报销不设起付线，城镇职工统筹基金支付的比例为80%，城乡居民统筹基金支付的比例为70%。基层医疗机构实行按人头付费，相关规定另行制定。   

第十一条 定点医疗机构在对重症慢性病病人进行医疗服务时，应认真执行我市门诊重症慢性病规定用药、检查和治疗范围，进口药参照国产同类药品价格结算，并使用指定的专用复式处方，一次处方开药品种数量不超过5种。维持治疗用药一般应控制在一个月量，对症支持用药应控制在一周量。

第十二条 门诊重症慢性病患者持重症慢性病就医卡、社会保障卡到本人所选定的门诊重症慢性病定点医疗机构就医、购药，所发生的医药费用持卡结算，患者只需缴纳个人负担部分，统筹基金支付部分（报销部分）由定点医疗机构先行垫付，每月与市医保中心结算一次。个人账户已经支付的，统筹基金不得重复支付。特殊情况需外购药及外出检查治疗的，由定点医疗机构医师提出申请，经医院医保办审核，方可到慢性病定点药店购药和院外检查治疗，所发生的医药费用先由本人垫付，每季度末20-25日按要求报送至定点医疗机构结算。特殊病种患者，由医保经办机构按季度结算。

第十三条 下列行为发生的医疗费用，医保统筹基金不予支付：

1.非本人选择的重症慢性病定点医疗机构发生的费用；

2.非认定病种发生的门诊费用；

3.超出门诊重症慢性病统筹基金支付限额的费用；

4.住院期间在门诊发生的门诊重症慢性病费用；

5.外地购药或传抄方、秘方所发生的医疗费用。

第十四条 门诊重症慢性病就医卡，只限本人使用，严禁转借他人使用。两定机构或参保个人出具虚假证明、虚假报销材料骗取医疗保险待遇、套取医保基金的，将取消本人门诊重症慢性病待遇资格，并按有关法律法规处理。

第十五条 本规定自2017年7月1日起执行。

附件：

1.焦作市基本医疗保险门诊重症慢性病鉴定标准（附后）

2.门诊重症慢性病药品、化验、检查和治疗范围.doc

附件1

焦作市基本医疗保险门诊重症慢性病鉴定标准

一、恶性肿瘤（不含非小细胞肺癌）

1.病理学诊断确诊；

2.根据病史、体征、结合X线摄片、B超、CT、MRI、AFP及PET等辅助检查支持诊断为恶性肿瘤的。

同时具备以上两条，目前需进一步治疗者。放、化疗结束后2年、无复发转移者，暂不纳入门诊重症慢性病，如有复发转移，可重新申请鉴定。

二、慢性肾功能不全（不含透析）

1.有明显慢性肾功能不全失代偿期或衰竭期的临床表现：

（1）胃肠道表现；

（2）血液系统表现；

（3）心血管系统表现；

（4）皮肤粘膜表现；

（5）水、电解质、酸碱平衡紊乱；

（6）肾脏形态学检查：肾体积缩小。

2.有肾功能异常：Ccr＜50ml/min，血肌酐≥250mmol/L，尿素氮符合失代偿期诊断标准。

以上两条必备。

三、异体器官移植

肝脏、肾脏、骨、骨髓、血管、心脏瓣膜异体移植术后需长期抗排异反应治疗者。心脏瓣膜、血管移植术后抗凝治疗不包括在内。

四、急性脑血管病后遗症

1.有急性脑血管病病史：脑血栓形成、脑栓塞、脑出血或蛛网膜下腔出血；

2.经CT、MRI等辅助检查证实；

3.肢体功能障碍：肌力在Ⅲ级以下（单瘫、偏瘫、交叉瘫）或共济失调。具备其中之一或多项者；

4.球麻痹（吞咽困难，构音障碍）；

5.智能障碍甚至意识障碍；

6.生活自理困难。

第1、2条为必备条件，且第3、4、5、6条至少具备一条。

五、糖尿病（Ⅰ型糖尿病除外）

1.由专科医生诊断并确诊的糖尿病患者；

2.严重的糖尿病并发症:

（1）心血管：符合冠心病标准者心电图有明显改变，有心绞痛、心肌梗塞、心衰、心律失常等表现，下肢动脉硬化、伴有供血障碍者；脑血管：符合重症慢性病急性脑血管病后遗症者；

（2）肾病：有明显的蛋白质尿（Ⅲ期以上）；

（3）眼：糖尿病视网膜病变（Ⅲ级以上）；

（4）神经：严重的周围神经病变，经肌电图或诱发电位证实者，震动阈值；

3.实验室检查证实有适应症，空腹血糖≥7.0mmol/L两次。

第1、3条必备，且第2条具备其中任一项者，（1）（2）条必须在糖尿病诊断之后出现，并有糖尿病大血管病变特点，可鉴定为门诊重症慢性病。

六、肝硬化

1.肝功能损害症候群：肝病面容、黄疸、贫血、蜘蛛痣、肝掌及转氨酶增高、白球倒置。

2.门静脉高压症状：

（1）脾肿大及脾亢；

（2）侧枝循环的建立和开放；

（3）腹水。

3.肝触诊：肝肿大，质地坚硬，边缘较薄，晚期可缩小。

4.彩超检查：可显示肝大小，外形改变和脾肿大；门静脉高压症时可见门静脉、脾静脉直径增宽，有腹水时可发现液性暗区；CT显示：方叶增大及肝形态失常。

必须同时具备第1、2、3、4条。

七、慢性肺源性心脏病

1.有慢性支气管炎、肺气肿及其他肺胸疾病或肺血管疾病史；

2.有慢性咳嗽、咳痰、气喘症状及肺气肿体征和右心功能不全的相关体征；

3.肺动脉高压、右心室增大的诊断依据：

（1）体征：剑突下出现收缩期搏动、肺动脉瓣区第二音亢进、三尖瓣区心音较心尖部明显增强或出现收缩期杂音；

（2）胸部X线诊断标准（具有以下①—④项中两项以上或具有第⑤项者可诊断）:

①右肺下动脉干扩张，横径≥15mm，右肺下动脉横径与气管横径比值≥1.07，动态观察较原右肺下动脉干增宽2mm以上；

②肺动脉段中断凸出或其高度≥3mm；

③中心肺动脉扩张和外围分支纤细，两者形成鲜明对比，呈“残根状”；

④肺动脉圆锥部显著凸出（右前斜位45°）或锥高≥7mm；

⑤右心室增大（结合不同体位判断）。

（3）心电图诊断标准（具有以下两项条件即可诊断）:

①额面平均电轴≥90°;

②V1R/S≥1;

③重度顺钟向转位V5R/S≤1;

④avR R/S或R/Q≥1;

⑤V1—3、QS、Qr、qr（需除外心肌梗塞）;

⑥肺型P波。

4.超声心动图和多普勒超声检查：肺动脉增宽，右心室内径扩大，右室壁肥厚；多普勒示肺动脉收缩压≥35㎜Hg。

必须同时具备第1、2、3、4条。

八、类风湿性关节炎

1.晨僵持续至少1小时（每天），至少6周；

2.有三个或三个以上的关节肿胀，至少6周；

3.腕、掌指、近指关节肿胀至少6周；

4.对称性关节肿至少6周；

5.有皮下类风湿结节；

6.X线摄片改变：骨质侵蚀或肯定的骨质脱钙；

7.类风湿因子阳性或抗CCP抗体阳性；

以上七条必须具备第1、2、3条，且第5、6、7条具备其中一条。

九、精神分裂症

1.联想散漫或破裂性思维贫乏，或逻辑倒错；

2.原发性妄想（如妄想知觉、妄想心境），或毫无联系的两个或多个妄想，或妄想内容自相矛盾，荒诞离奇；

3.情感倒错或情感不协调或情感淡漠；

4.评论性（或争议性、命令性）幻听，或思维化声，反复出现的言语性幻听，或假性幻听；

5.紧张症状群或怪异愚蠢行为；

6.意志减退较以往显著的孤僻、懒散；

7.有被动体验，或被控制体验，或被洞悉感，或思维被播散体验；

8.思维被插入，或被撤走，或思维中断，或强制性思维；

9.病理性象征性思维，语词新作。

上述九条必须具备1—9条中至少两条，症状持续存在一个月以上（单纯性精神分裂症另外），且非继发于器质性疾病，精神活性物质及非成瘾物质所致的精神障碍。

十、系统性红斑狼疮

1.颊部皮疹；

2.盘状红斑；

3.光过敏；

4.口腔溃疡；

5.关节炎；

6.浆膜炎：胸膜炎或（及）心包炎；

7.神经系统异常：抽搐、精神异常；

8.尿检异常：蛋白尿、尿中红细胞和（或）管型；

9.血液系统异常：溶血性贫血或淋巴减少或血小板减少；

10.免疫学检查标准：？ANA阳性？抗ds-DNA阳性？抗Sm阳性④抗磷脂抗体谱任一项阳性,包括：狼疮抗凝物阳性、梅毒血清学试验假阳性、抗心磷脂抗体-至少两倍正常值或中高滴度、抗b2糖蛋白1阳性⑤低C3、低C4、低CH50⑥在无溶血性贫血者，直接coombs试验阳性；

11.抗核抗体（ANA）效价增高。

以上1—11条必须具备4项以上，其中第1—7条中必须具备2条以上，第8—11条中须具备至少2条。

十一、帕金森氏病

1.有明显震颤、肌张力高、运动迟缓；

2.生活自理有困难。

必须同时具备以上两条。

十二、高血压病Ⅲ期

1.有长期的高血压史；

2.出现器官损害的临床表现：

（1）心：心肌梗塞、心力衰竭；

（2）脑：脑卒中、高血压脑病；

（3）眼底：视网膜出血、渗出物或伴有视乳头水肿；

（4）肾：血肌酐>200mmol/L、肾功能衰竭；

（5）血管：动脉夹层、动脉闭塞性疾病、动脉瘤。

以上两条必须同时具备。

十三、重症肌无力

1.肌无力（晨轻晚重，休息后减轻）；

2.对新斯的明等抗胆碱酶类药物有良好反应；

3.肌电图（包括单纤维检查）重复频率刺激时可呈现肌肉疲劳现象；

4.胸部CT检查可能有胸腺肿大或肿瘤，心电图可异常、血清胆碱酯酶、免疫球蛋白和乙酰胆碱受体抗体效价测定多有增高；

以上四条第1、2条必须具备，且第3、4条具备其中一条。

十四、硬皮病

1.双手指皮肤增厚/肿胀至掌指关节；

2.指端溃疡或凹陷性瘢痕；

3.毛细血管扩张；

4.甲壁毛细血管异常；

5.肺动脉高压或肺间质病变；

6.雷诺现象；

7.相关抗体阳性：？抗Scl-70或抗着丝点或核仁型抗体（荧光法）？抗PM-Scl抗体或其他硬化相关抗体。

以上七条，具备第一条或2-7条符合3条及以上。

十五、股骨头坏死

1.有相应的临床症状及体征；

2.MRI、X线或CT检查证实；

3.经骨科专家确诊。

以上三条必须同时具备。

十六、丙型病毒性肝炎

1.抗HCV及血清HCV-RNA测定为阳性；

2.无干扰素及利巴韦林禁忌症者。

以上两条必须同时具备。

十七、支架术后

1．符合冠心病、心肌梗塞后PCI术（支架术后）；

2．心脏扩大支架术后。

上述1、2条符合其中1条。

3．有短暂性脑缺血或脑梗塞病史；

4．脑梗球囊扩张或支架术后；

5．其它动脉系统支架术后。

上述3、4条均符合。

十八、混合性结缔组织病

1．手肿胀；

2．滑膜炎（依据）；

3．肌炎（生物学或组织学证实肌酶升高或肌电图异常或肌活检异常）；

4．雷诺现象；

5．肢端硬化；

6．血清学标准：抗核抗体阳性>1:320或抗u1RNP阳性≥1:1600（血凝法）必须符合其中1项指标。

上述5条必须符合第2条或第3条中其中一条，以及其它两条。

十九、干燥综合征

1．抗核抗体阳性或类风湿因子阳性或抗SSA/SSB抗体阳性；

2．眼干依据：角膜/结膜染色、泪液分泌试验；

3．唇腺活检依据。

上述3条至少符合2条。

二十、肺结核（免费项目除外，不含耐多药肺结核）

1.肺结核

(1)肺部有异常阴影,痰菌及病理证实的肺结核;

(2)肺部有异常阴影,痰菌三次检查为阴性,同时具备：有肺结核相关症状或体征;结核菌素试验（PPD）阳性；抗结核抗体检查阳性；

肺外组织病理检查证实为结核病变，经诊断性治疗或随访观察可排除其它疾病，以上五项中的一项的菌阴肺结核;

(3)痰菌阳性,肺X线阴性的支气管内膜结核;

(4)硬结、钙化及已治愈的肺结核除外。

符合1、2、3任意一条，加第4条可以确认。

2.肺外结核

(1)有肺结核病史或伴有其他器官结核病证据;

(2)有结核病的全身症状和局部症状;

(3)有明确的病理学、细菌学、X线检查或CT及其他辅助检查证实为活动性结核者。

必须符合第3条，加1、2任意一条。

二十一、冠心病（非隐匿型）

1.具有冠心病相关的临床类型表现包括：反复心绞痛（加拿大分级3-4级）、 心肌梗死、缺血性心肌病、原发性心脏骤停；

2.心电图或心脏彩超、心肌标志物检查证实有心肌梗死；

3.对于心绞痛患者，冠脉CTA或冠脉造影显示单支/多支冠脉有≥80%狭窄；

4.已行冠脉PCI术或CABG术；

5.缺血性心肌病具备左室扩大及LVEF<45%。

上述五条，必须符合第1条，加其他任意一条。

二十二、强直性脊柱炎

1.腰背痛、晨僵3个月以上，活动后可改善，休息无改善；

2.腰椎在前后和侧屈方向活动受限；

3.胸廓活动低于相应年龄、性别正常人；

4.影像学标准：？双侧骶髂关节炎Ⅱ-IV级，或单侧骶髂关节炎III-IV级；？X线脊柱韧带钙化，椎体方形变，脊柱“竹节样脊柱”？由MRI显示显著的骶髂关节炎改变。

5.化验标准：HIA-B27(+)。

上述5条，符合1、2、3任意一条，加第4条任意一项。

二十三、 慢性阻塞性肺疾病

1.有慢性支气管炎、支气管哮喘等病史。有进行性活动后气促、胸闷症状。胸廓呈桶状胸，肺部叩诊呈过清音，肝浊音界下降，呼吸音及语音减弱，双肺有时可闻及干、湿啰音。心浊音界变小，心音低钝遥远；

2.胸部X线检查有肺野透光度增强，肺周围血管减少、变细，膈肌下降、变平，活动度减弱，心影垂直、狭长，或有肺大泡；

3.肺部CT示：？气肿区肺组织过度充气，密度减低；？在肺窗呈低密度区改变，CT值减低（-9.0Hu左右），血管纹理变细、稀疏，数量减少；？HRCT显示：全小叶型肺气肿、小叶中心型肺气肿、肺大疱；

4.肺功能检查提示，吸入支气管扩张剂后FEV/FVC<70%，重度小气道阻塞或FEV≤60%，或残气量/肺总量≥40%；

5.动脉血气分析结果提示PaC02≧50mmHg,Pa02≦70mmHg,并有呼吸性酸中毒；

6.临床上有发绀，肌（呼吸肌在内）萎缩，杵状指；

7.因慢阻肺而并发呼吸道感染、自发性气胸、呼衰或并心衰、住院一次以上。

上述7条，必须具备1、2、3、4条，同时符合其他任意一条。

二十四、癫痫病

1.有明确的病史及确诊癫痫的诊治病历资料；

2.脑电图查出癫痫波；

3.影像学发现癫痫病灶；

4.智能障碍、精神抑郁等；

5.近一年癫痫发作2次以上。

上述5条，符合第1条，同时具备其他任意一条。