修武居民医保新变化

2017年，我县城镇居民医保与新农合实现了“二保合一”，建立了统一的城乡居民基本医疗保险制度，作为一名居民患者，在看病就医过程中能感受到哪些变化、享受到哪些便利呢？

一、覆盖范围

专业术语：2017年1月1日起，我县城镇居民医保和新农合合并，执行统一的政策和管理。

百姓感受：以前城镇居民医保和新农合各自为阵，城镇户口居民和农村户口居民分而治之，报销范围和比例不尽一致。2017年后城镇居民医保和新农合实现统一，不再区分户口性质，只要是非参保职工都能参加城乡居民医保，报销范围和比例一致。

二、筹资政策

专业术语：人均筹集资金由原来的人均540元提高至600元。个人缴费由120元提高至150元，财政补资金由420元提高至450元。

百姓感受：原参保居民个人账户没钱，门诊看病一年累计最高报销300元。现参保居民医保个人账户划拨有75元，门诊看病取药能用，可跨年结转使用和继承。

三、保障待遇

根据政策规定，城乡居民基本医疗保险待遇包括普通门诊医疗待遇＋门诊慢性病医疗待遇＋重特大疾病医疗待遇＋住院医疗待遇（包括生育医疗待遇、新生儿医疗待遇）。

普通门诊医疗待遇：普通门诊医疗待遇主要是建立参保居民家庭账户（个人账户），按参保人数落实健康签约服务费。家庭账户（个人账户）主要用于支付参保居民在定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用，也可用于门诊慢性病和住院医疗费用的个人自付部分。参保居民家庭账户（个人账户）标准为个人缴费额的50%，今年为75元。家庭账户（个人账户）余额可结转使用和继承。健康签约服务费每年人均25元，拨付至村卫生室、乡卫生院、社区卫生服务中心，主要用于参保居民门诊一般诊疗费和常见病、慢性病的跟踪管理等。健康签约服务费列入基金支出，我市为全省首家出台这一政策的地市。

门诊慢性病医疗待遇：门诊慢性病医疗待遇参照原城镇居民医保和新农合相关政策，选择部分需长期或终身在门诊治疗且医疗费用较高的疾病（或治疗项目）纳入门诊慢性病管理。整合前新农合和城镇居民鉴定的门诊慢性病种和病人统一纳入城乡居民医保门诊慢性病的范围，治疗不设起付标准，实行定点治疗、限额管理。其病种由原来的10种增加为24种。这24个病种分别为：1.恶性肿瘤（放疗、化疗，不含非小细胞肺癌）；2.慢性肾功能不全（不含透析）；3.异体器官移植患者（抗排异治疗）；4.高血压Ⅲ期（有心、脑、肾、眼并发症之一）；5.糖尿病（不含Ⅰ型糖尿病，合并感染或有心、脑、肾、眼并发症之一）；6.急性脑血管疾病后遗症；7.肝硬化；8.帕金森氏病；9.慢性肺源性心脏病；10.类风湿性关节炎；11.系统性红斑狼疮；12.重症肌无力；13.精神分裂症；14.股骨头坏死；15.硬皮病；16.丙型病毒性肝炎；17.支架术后；18.混合性结缔组织病；19.干燥综合征；20.冠心病（非隐匿型）；21.肺结核（免费项目除外，不含耐多药肺结核）；22.强直性脊柱炎；23.慢性阻塞性肺疾病；24.癫痫病。（红色字体为新增，享受和职工医保同等慢性病鉴定范围）

门诊重症慢性病鉴定，困难群众由原来一年鉴定一次变为一季度鉴定一次，普通群众由原来的一年一次转变为一年两次，可以使参保患者更充分的享受医保政策，减轻患者医疗费负担。

重特大疾病医疗待遇：重特大疾病是指临床路径明确、诊疗相对规范但费用比较昂贵的病种（或治疗项目）。门诊重特大疾病10种，住院重特大疾病33种，将原城镇居民医保和新农合确定的病种（或治疗项目）纳入重特大疾病医疗保障范围，从支付标准、用药治疗范围上给予政策倾斜，有效解决重特大疾病患者就医负担，实现病种统一、待遇统一、流程统一。

凡参加城乡居民医保，所患疾病、诊断及主要治疗方法符合我省规定病种范围的人员，可享受城乡居民重特大疾病医疗保障待遇。重特大疾病医疗保障实行单病种结算管理。其中，对住院病种实行限价管理，将符合规定参保人员的医疗费用纳入基金支付范围；对门诊病种实行限额管理，限额标准内符合规定的门诊医疗费用纳入基金支付范围，且患者不再负担乙类药品和乙类诊疗项目首自付的费用。

治疗重特大疾病发生的医疗费用不设起付标准。住院病种在限价标准内的医疗费用由城乡居民医保统筹基金按比例支付，县级、市级、省级医疗机构的支付比例分别为80%、70%、65%；其超出限价标准的医疗费用由定点医疗机构承担。门诊病种由城乡居民医保统筹基金按比例支付，其中门诊腹膜透析支付比例为85%，其他门诊病种支付比例为80%；统筹基金的支付金额不得超过限额标准。

住院医疗待遇：参保居民在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用，起付标准以下由个人支付；起付标准以上由住院统筹基金按比例支付，额度不超过住院统筹基金年度最高支付限额。2017年度最高支付限额为15万元。

参保居民的住院起付标准和报销比例根据医院类别、医院级别、住院医疗费用按不同比例进行报销。2017年度参保居民住院起付标准和报销比例如下：

14周岁以下（含14周岁）参保居民起付标准减半。其他参保居民年度内在县级以上（含县级）医院第二次及以后住院，起付标准减半。

县级报销比例由2016年的60%-80%上调为70%-80%，市级起付标准由2016年的700元-1000元下调至600-800元，报销比例由50%-70%提高至65%-75%，省级起付标准由2016年的600元-1500元下调至600元-1500元，报销比例由45%-65%提高至50%-72%，省外起付标准由2016年的2000元元下调至1500元，报销比例由45%-65%提高至50%-68%。

城乡居民大病保险由省市级医疗机构一站式结算延伸到县乡两级医疗机构开展一站式结算，封顶线由原来30万元提高到40万元。困难群众大病补充保险由原来的手工结算转变为省、市、县、乡四级医疗机构一站式结算，缩短了医疗款结算周期，减轻参保患者经济负担。

生育医疗待遇：参加城乡居民医保且符合计划生育政策的孕产妇住院分娩，住院医疗费实行定额支付。定额标准为：自然分娩800元，剖宫产1800元。实际住院费用低于定额标准的据实结算，超过定额标准的按定额标准支付。

新生儿医疗待遇：新生儿出生当年，随参加基本医疗保险的父母自动获取参保资格并享受城乡居民医保待遇。新生儿母或父参加我市城乡居民医保的，可凭母或父参保证明、新生儿出生医学证明，以母或父身份（母或父只可选择一方）享受出生当年城乡居民医保待遇。父母不是我市城乡居民医保参保人员的，按规定到医保经办机构办理参保手续，新生儿从出生之日起享受当年城乡居民医保待遇。

四、异地就医即时结算

专业术语：2017年全省异地就医即时结算定点医院从2016年的132家增加为152家，医疗保险异地就医即时结算更加便利化。

百姓感受：从2017年8月15日开始，为更好地服务群众、实现城镇居民医保和新农合的深度融合，我县城镇居民医保业务和新型农村合作医疗业务整合到城乡居民医保中心（原新农合），整合后，原城镇参保居民和原新农合参保居民一样，可享受全省范围内就医看病即时结算，出院结算时群众只需负担个人自费部分即可，免去看病垫资和手续报销来回跑的麻烦。

五、困难群众大病补充医疗保险

专业术语：2017年，我县实行困难群众大病补充保险制度，实现了“第三重保障”，托底保障作用明显。纳入大病补充保险的困难人员包括：建档立卡贫困人员、特困人员救助对象、城乡最低生活保障对象。这三类人员的合规医疗费用经基本医疗保险、大病保险二次报销后，再由大病补充保险给予第三次报销。困难群众2017年度居民医保的参保时间延伸到2017年9月中旬，使困难群众应保尽保，解决困难群众看病就医后顾之忧。

百姓感受：建档立卡贫困人员、特困人员救助对象、城乡最低生活保障对象这三类人员的合规医疗费用经基本医疗保险、大病保险二次报销后，再由大病补充保险给予第三次报销，最大程度的减轻困难群众看病负担，让困难群众能看得起病。